Autorización De Deducción De Cuenta De Cheques Mensual

Además de la prima mensual que se ha señalado anteriormente, las transacciones mensuales de las cuotas serán el 3% del producto bruto, más una cuota de la transacción de prima de $0.40. También al aplicante se le cobrara "una sola vez" una cota por el proceso por un agente autorizado del seguro con licencia.
Por favor, de llenar la información que figura a continuación.

Completar esta sección y adjuntar un cheque en blanco marcado “vacio” en la página siguiente si desea aplicar en la opción dos (no son acceptable hojas de depósito). Sí la cuenta que afigura a continuación es una cuenta conjunta, dos cuentas requieren la firma de los titulares.
AUTORIZACION: Como convenencia para mí, yo solicito y autorizo la solicitud de un pago mensual de plan de primas en el primer día del mes con la cantidad de $_____________ y cargar a mi cuenta , pagado a la orden de Healthy Adults Benefits Association (HABA) (or an Association DBA), siempre y cuando haya suficientes fondos recaudados en dicha cuenta para pagar sobre la presentación misma. Estoy de acuerdo en que sus derechos con respecto a cada uno de los débitos tienen que ser igual a como si se hubiera hecho un cheque y haberlo firmado personalmente por mi. Yo autorizo a Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) para iniciar los débitos (y/o correciones a débitos anteriores) desde mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de las cuotas de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA). Esta autoridad debe permanecer en efecto hasta que se anule por mi escrito y hasta que se reciba dicha notificación, yo estoy de acuerdo que usted estará plenamente aceptado y protegido con este tipo de débito. Además yo estoy de acuerdo que si cualquiera de los debitos no es aceptado, ya sea con o sin causa y si es intencionalmente o inadvertidamente, usted no estara bajo responsabilidad en modo alguno a pesar de tales resultados de la pérdida del seguro no acceptado.

Firma Autorizada_______________________________Fecha_____________
(como aparece en los registros de la institución financiera)

Firma Autorizada_______________________________Fecha_____________
(como aparece en los registros de la institución financiera)

NOTE: Si el retiro no es acceptable por su banco, usted automáticamente será eliminado de la Deducción Mensual de Cuenta de Cheques y se le enviará un pago mensual de vales para el resto del período de su póliza. Un cheque certificado o un giro postal se requerirán para ser enviados mensualmente para mantener su póliza en vigor. Después de 12 meses, usted podrá volver a solicitar la opción de Deducción Mensual de Cuenta de Cheques. Usted tendrá que abonar un servicio de pago de $15.00 por cualquier retiro no acceptable.

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Plan de Solicitantes

Si un solicitante no lee Inglés. Un traductor en Español estara disponible para ayudarle con la aplicación. Todos los solicitantes mayores de 18 anos deberán de leer personalmente y estar de acuerdo en firmar lo siguiente.

Yo, el abajo firmante, entiendo que bajo el Seguro de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) Health Care Plan, en el cual yo me estoy inscribiendo, no voy a tener derecho a los Beneficios Cubiertos si you uso hospitals no contratados o un medico que no ha sido assignado.

Yo entiendo que yo solo recibiré los Beneficios Cubiertos por los servicios autorizados por el Proveedor Exclusivo de Atención Medica Primaria y por el Hospital que se encuentra en la red.

IMPORTANTE: La fecha efectiva de su Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) póliza será efectiva el día 1 del mes siguiente para la aprobación de su solicitud. Las primas se vencen el 1 día después de la fecha efectiva de cada mes mientras la cobertura es efectiva. Solicitando una fecha efectiva no garantiza estar asegurado por completo antes de la fecha solicitada, el plazo de la póliza deberá ser objeto de una duración de 12 meses. Las primas se basan y dependen de los apropiados costos asociados con la provision de los servicios médicos. Como los daños son dicíciles de determinar para la terminación anticipada, un asegurador puede terminar la póliza antes de los 12 meses del plazo vencido, y despúes el asegurador se cobrará un rápido retiro de sus honorarios por una cantidad de $250.00.

Initials___________

Acuerdo (Para todos los solicitantes)

Aplicando por una cobertura, Yo, el abajo firmante, estoy de acuerdo a lo siguiente:

Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) pueden rechazar mi solicitud, y si es así, ni yo ni cualquier dependiente que solicite cobertura tendrá ninguna cobertura. La Cobertura no entra en effecto al menos hasta que Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) aprueben mi solicitud y me informen por escrito, la fecha efectiva de mi cobertura. Si esta solicitud es aceptada, Yo sere asignado a la Asociación de Healthy Adults Benefits Association y a la discreción de (or an Associatio DBA).

Incluso si yo pago dinero por esta solicitud, ese dinero es solamente un depósito encontra de la primera prima. Si esta solicitud es aceptada, cobrar mi cheque no significa que mi solicitud sea aceptada. Si esta solicitud es negada, ni Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) ni ninguna empresa afiliada tendrán ninguna responsabilidad hacia mí o a cualquier otra persona que aparece en la solicitud, a excepción de la obligación de devolver el depósito con la solicitud presentada. Si esta solicitud no es aceptada, ni yo ni nadien que aparece en la solicitud tendrán derecho a cualquier beneficio o cobertura de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA).
El agente de ventas no tiene ninguna autoridad para prometerme una cobertura o para modificar la Lista de Beneficios de la cobertura de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA).

Yo he proporcionado todo lo necesario para poder asegurarle que toda la información indicada en esta solicitud sobre me y mi familia es verdadera y completa. Yo entiendo y estoy de acuerdo en que cada solicitante es responsible de la exactitud y integridad de esta aplicación. Yo entiendo y estoy de acuerdo en que nadien que figura en esta solicitud serán elegibles para la cobertura. Si cualquiera de la información es falsa o incompleta Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) pueden revocar la cobertura, si se descubre que la información de esta solicitud esta incompleta o falsa.

AUTORIZACION

Autorización para Obtener or Divulgar Información Médica: Yo autorizo a un médico u otro professional de salud, hospital u otro centro de salud, consejero, terepauta, o de cualquier otro médico o médico professional relacionado para dar facilidad en el seguro de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA) o agentes afiliados, empleados, representantes, o el representante incluyendo a mi agente del Millennium Benefits Insurance Broker Inc. Agente o Corredor de bolsa , cualquiera de toda información registrada a la historia médica,examenes médicos, servicios prestados, o el tratamiento dado, incluyendo el tratamiento para el abuso de alcohol, el abuso de sustancia, trastornos mentales o emocionales, el S.I.D.A. (Syndrome de inmunoeficiencia Adquirido), or A.R.C. (complejo relacionado con el SIDA) o cualquiera de mis dependientes solicitando para tener un seguro de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA). Yo entiendo que esta información puede ser recopilada en conección con la revision, investigación o evaluación de qualquier solicitud de cobertura, de cualquier reclamo de beneficios, o de cualquier consulta o queja. Yo entiendo que la ley de California prohíbe la pruebe del SIDA de ser necesario o utilizado como condición para obtener cobertura médica.

Yo también autorizo a Health Adults Benefits Association (or an Association DBA) a revelar toda la información personal o médica relacionada con mi persona o de cualquier dependiente asegurado, al proveedor de servicios de salud, al plan de servicios de atención de salud, al auto-segurador, o cualquier compañia de seguro con el fin de investigar, coordinar o evaluar cualquier reclamo de beneficios.

Esta Autorización es efectiva inmediatamente y permanecerá en vigor por un período de treinta (30) meses, a excepción de que permanecerá efectiva para el uso de conexión por cualquier reclamo de beneficios desde que Healthy Adults Benefits Associatión (or an Association DBA) la cobertura pueda estar en efecto. Una fotocopia de esta Autorización es válida como la original, y Yo, y mi Millennium Benefits Insuarance Broker, Inc., agente o corredor de bolsa, tendremos derecho a recibir una copia de este formulario.

Yo personalmente he leído y completado esta solicitud. Si Yo soy aceptado, esta aplicación se convertira parte del contrato entre Healthy Adults Benefits Association, (or an Association DBA) y Yo. Yo y cualquier miembro matriculado de familia estamos de acuerdo en cumplir con los términos de este contrato, incluyendo la provision de arbitraje que establece lo siguiente:

“Cualquier disputa entre yo o cualquier miembro de familia matriculado, y Healthy Adults Benefits Associatión (or an Association DBA) y/o North Carolina Mutual Insurance company, y/o sus afiliados deben de ser resueltos por arbitraje obligatorio en acuerdo con las reglas de la Asociación Americana de Arbitraje (American Arbitration Association) ante un árbitro neutral, si la cantidad en disputa excede a los límites jurisdiccionales de la Corte de Demandas Pequeñas (Small Claims Court). Cualquier tipo de disputa, por lo tanto, no se resolverá por demanda o proceso judicial, a excepción de lo que establece la ley de California para la revision judicial del procedimiento de arbitraje. En virtud de esta cobertura, tanto yo como mi familia inscrita, y Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA), y sus afiliados, están dando el derecho a tener cualquier disputa decidida en una corte de ley o ante un jurado.”

Mediante la Firma, el abajo firmante individual, y su familia, estan aplicando para la inscripción de Healthy Adults Benefits Association (or an Association DBA).

Firma del Aplicante/ padre o Tutor Legal:________________________________ La Fecha de Hoy: _________________

Firma del Agente:_________________________ Fecha__________ Número De Licencia._______________